本人是平顶山工业职业技术学院________届毕业生，姓名_______学号________，因______________情况，需要领取档案。但本人不能回校办理,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事宜。一经领取，出现任何问题，责任均由提档人承担。

                                    委托人签名（手印）:           被委托人签名（手印）:

                                    身份证号码:                   身份证号码:

                                    委托人联系电话：              被委托人联系电话：

                                                                                         提档日期： 年 月 日