身份证号

出生日期

          年        月        日

籍贯

男 □，女 □

未婚  □，  已婚  □

是否住校

是  □，  否  □

电子邮件

最后学历

家庭住址

及电话号码

城市                    邮政编码                       

具体街道地址______________________________________________________________________________

电话                                   手机号码_____________________________________________

学习经历

就读学校名称

就读专业

就读时间

年    月    日 ——          年    月    日

工作经历

工作单位名称

工作时间

年    月    日——           年    月    日

工作职务

申请学习专业:

父亲姓名

手机号码

母亲姓名

手机号码

申请人承诺

1．   1.上述各项中所提供的情况是真实无误的。

2．   2.在平顶山工业职业技术学院学习期间遵守国家法律和学校的规章制度。

申请人签名：

     年     月     日  

国际合作学院

意见

负责部门（章）

年     月      日   

院长审批意见

负责部门（章）

年       月    日